A História Clínica, também chamada Entrevista Clínica, Entrevista Inicial ou Anamnese constitui um importante e fundamental instrumento de trabalho para os profissionais da área de saúde mental, possibilitando compreender as queixas, suas evoluções, manifestações e impactos na vida do cliente.
Na clínica psicológica não poderia ser diferente. Uma História Clinica deveria aprofundar a descrição das queixas/dificuldades, sua evolução, suas inter-relações, impacto na vida do cliente. Deveria também traçar um panorama dos diversos aspectos e momentos evolutivos do indivíduo, possibilitando uma retomada da própria história, em um momento e contextos diferentes, no qual as intervenções do entrevistador/psicoterapeuta pode levar a novas ligações e ressignificações.
Cabe ressaltar que o processo se inicia na forma de contato para marcação da primeira consulta, mobilizando fantasias tanto no profissional, quanto no cliente. Esse contato deveria restringir-se ao agendamento e não servir para o inicio da exploração das queixas e demais aspectos da história.
A construção da História Clínica é um processo conjunto, interativo que passa pela relação estabelecida entre o cliente e o profissional. Ao se pesquisar os dados sobre as diversas fases da vida, de uma forma livre e/ou dirigida, diversos pensamentos, memórias, emoções, afetos são evocados, enfocados e revisitados, bem como a intensidade, profundidade e qualidade dos vínculos estabelecidos ao longo da vida.
Padrões repetitivos; defesas (como a repressão, a negação, a minimização entre outras), distorções e funções egóicas (coerência e nível de integração pensamento, senso percepção, juízo critico da realidade, memória, linguagem, localização no tempo e no espaço, senso de identidade, forma de expressão dos afetos), tipo de vínculo estabelecido no aqui-e-agora com o entrevistador ou psicoterapeuta (reações transferenciais).
A(s) Entrevista(s) Clínica(s) ou Iniciais podem ser realizadas em uma ou mais sessões. Vale ressaltar que sempre fazem parte do processo psicoterápico, possuindo importante função terapêutica. É engano supor que essa fase deva restringir-se apenas ao relato de aspectos básicos para se iniciar sem demora a psicoterapia.
Questionários enviados para que o cliente responda antes da sessão, seja por email ou formulário em sala de espera, pode empobrecer a riqueza da História Clínica e a avaliação das funções egóicas, da capacidade de insight, da possibilidade de esclarecimento de situações pouco claras relatadas durante a entrevista, avaliação da motivação para o processo e do tipo de procedimento a ser proposto.
Costumo pensar metaforicamente, a queixa ou motivo da consulta como a cabeça de um polvo, que ao detalharmos cada uma delas, vamos tendo acesso aos tentáculos e nos aprofundando na história, nas áreas conflitivas, seguindo as associações do cliente, como um feixe de luz que nos mostre o caminho em uma caverna.
O psicoterapeuta deve estar familiarizado com o roteiro da Anamnese ou História Clínica compreendendo a função e a importância do que está perguntando, para que o mesmo não seja um mero roteiro a ser preenchido de forma estanque, automática. Sendo um roteiro perguntas podem ser introduzidas ou omitidas de acordo com sua pertinência.
Esse processo inicial muitas vezes sofre as deformações, distorções, falhas mnêmicas, omissões provocadas pelos temores, ansiedades, defesas e pelo fato do cliente ainda não ter estabelecido uma relação de confiança com o profissional, o que demanda tempo para ser construída. Às vezes só depois de meses de psicoterapia alguns fatos são retificados ou mencionados, como resultado do próprio processo.
Os aspectos contratransferenciais devem ser considerados em todas as etapas do processo, as emoções e ansiedades suscitadas no terapeuta e sua forma de reação às mesmas – se bem suportadas e compreendidas podem ajudar na compreensão e condução do processo.
Profa. Dra. Rita Romaro
21/07/2025
